治疗复杂性肾结石可软硬兼施

   　我国是世界三大泌尿系结石高发区之一，泌尿系统结石发病率为1%~5%，近年来更有上升的趋势。随着内镜技术的日趋成熟，微创技术在泌尿外科的成熟应用成功解决了许多难题，使泌尿系结石的治疗进入了一个崭新时代。

　　微创治疗是首选

　　泌尿系结石是指发生于泌尿系统的结石，又称尿石症，包括肾、输尿管、膀胱和尿道的结石。泌尿系结石临床表现差异较大，轻者无症状，典型者表现为腰痛和血尿，部分可出现尿频、尿急、尿痛等尿路感染的症状，严重者可导致尿路梗阻和肾功能损伤。

　　泌尿系统出现结石应及时治疗。临床上泌尿系结石的治疗有药物排石、体外冲击波碎石、腔内微创治疗及外科手术等方法，不同方法适用于不同的结石病例。

　　体外冲击波碎石是于上世纪80年代中期发展起来的，结石大小超过2cm的病例就不适合体外碎石。在这种情况下，建议患者选择经皮肾镜取石。经皮肾镜技术是微创泌尿外科领域的一个重要部分，在治疗肾、输尿管结石方面,已彻底改变了传统开放手术的治疗模式。通过经皮肾镜技术，使很多肾结石患者免除了传统开放手术的痛苦。各种情况的肾脏结石、输尿管上段结石都可以行经皮肾镜取石术治疗。手术适应证包括：大于2.5cm的肾结石，尤其是铸型结石；多发肾结石、肾盏憩室结石；特殊成分结石，如胱氨酸结石、一水草酸钙结石；体外冲击波碎石治疗无效的各种结石；合并有输尿管上段或肾盂输尿管连接部狭窄的肾结石等，以上几种结石可首选经皮肾镜手术。经皮肾镜手术高效、微创，但同时也是一种高风险的手术，有其并发症，需要引起大家的重视。

　　软镜技术创伤更小

　　近年来随着经济水平的提高，软镜技术得到了广泛应用。软镜是利用自然腔道进行治疗，相比经皮肾镜需要打孔治疗，其创伤更小。以输尿管软镜为例，它是一种更微创的诊疗技术。软镜头端可主动或被动弯曲，利用其弯曲性，可用于输尿管硬镜不能到达的上尿路，尤其适用于输尿管近段和肾集合系统。输尿管硬镜头部刚直，不能弯曲，无法发现肾脏中下盏的病变。因此，输尿管软镜较硬镜具有明显优势，可以发现硬镜不能发现的病变，特别是在肾结石治疗中，输尿管软镜以其微创、安全、有效的特点而发挥出越来越重要的作用。

　　并非所有结石都适合软镜，通常是1cm以下的结石，尤其适于肾下盏结石或小于2cm的肾盂结石。肾小盏结石和不适合体外冲击波碎石的严重脊柱畸形、严重肥胖等病例，及经皮肾镜取石困难的病例，均可通过软镜技术处理。

　　在临床实践中，我们还拓展了软镜的使用范畴，提出了经皮顺行的软镜治疗。一般情况下，经皮肾镜可达到腰4横突水平以上的输尿管结石，而软镜可以继续沿输尿管下行，治疗输尿管全长的结石。经皮顺行的软镜治疗主要针对逆行输尿管肾镜取石困难而体外冲击波碎石效果不佳的输尿管中下段结石患者；或输尿管中下段梗阻，而逆行入镜扩张困难的患者，可进行经皮顺行输尿管肾镜取石术或输尿管狭窄扩张术。经皮顺行输尿管软镜手术的开展，使上述患者避免了传统开放性手术或肾造瘘。

　　多镜联合提高安全性

　　以前使用经皮肾镜治疗完全铸型或多发结石等复杂的病例，往往无法仅用一个通道完成手术，需要在病患身上打两个以上的孔道。同时，硬镜无法弯曲限制了诊疗范围，这时利用软镜可弯曲的特点，就可以将某些死角部位的结石拉到肾盂或大盏等位置。此时，如果继续使用软镜操作，又会发生手术时间延长的现象，所以就需要硬镜将已拉入肾盂或大盏等位置的结石及时清除。这种软硬镜相结合的诊疗方法可以减少孔道数目，进一步减少对病患的创伤。

　　为此，我们提出了斜仰卧截石位经皮肾取石术的治疗方法。这种全新的诊疗方法适用于单一诊疗方式难以解决的复杂病症。自2009年9月至2012年8月，我们采用斜仰卧截石位治疗复杂上尿路结石46例，包括肾结石合并输尿管结石26例，肾铸型结石14例，肾多发结石6例；采用肾镜联合输尿管硬镜28例，肾镜联合软性输尿管镜13例，肾镜、输尿管硬镜、软性输尿管镜三镜联合5例。首先用输尿管硬镜处理输尿管结石，然后B超定位建立标准通道，采用碎石清石系统清除可探及范围的肾及上段输尿管结石，少数上盏结石可继续采用输尿管硬镜治疗，软性输尿管镜配合肾镜处理通道平行盏肾结石。

　　临床效果证明，斜仰卧截石位治疗上尿路复杂结石安全、方便，肾输尿管多发结石可以在同一体位下进行治疗；肾铸型及肾多发结石采用配合硬及软性输尿管镜Ⅰ期治疗，可减少术中体位变动，同时更重要的在于减少通道数量，从而降低手术风险，提高手术安全性，提高净石率。多镜联合的方式可以说是目前复杂性肾结石微创治疗的一种全新模式，也将是复杂肾结石治疗的一种发展趋势。

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